Bilan « spécial jambes lourdes »

1. Quel est votre sexe ? *

2. Quel est votre date de naissance ? *

3. Depuis combien de temps menez vous une vie sédentaire? (arrêt du sport, utilisation de la voiture, de l'ascenceur...) ? *

4. Combien avez-vous eu de grossesse ? *

5. Si vous travaillez, quelle est votre position la plus fréquente ? *

6. Avez-vous des antécédents familiaux (père ou mère) de varices ? *

7. Faites vous de la marche, de la natation, du vélo, du footing et/ou de la gym ? *

8. Souffrez-vous de la sensation de jambes lourdes ? *

9. Si vous avez des lourdeurs de jambes augmentent-elles : *

10. Avez-vous les chevilles gonflées ? *

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Prénom *
Indicatif pays *
Ex: Pour le numéro 01 87 65 00 98 rentrer 187650098 (sans le zéro) *
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-vous désirez modifier le traitement que vous utilisez actuellement
-vous désirez suspendre le traitement que vous utilisez actuellement
-vous désirez entamer un nouveau traitement.

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